成人肾病综合征最常见的类型是膜性肾病，肾上线选出了一些有代表性的问题，有请膜性肾病领域的知名专家复旦大学附属华山医院肾病科谢琼虹医生为我们解答。

  问题1：肾活检提示PLA2R相关膜性肾病，抽血抗PLA2R抗体阴性，目前肾功能稳定，可是尿蛋白从1g升高到2g，需要马上用单抗吗？

  谢琼虹医生：先观察，目前的程度不需要免疫抑制治疗（CD20单抗是免疫抑制治疗的方案之一）。

  尿蛋白1g或者2g，都是很轻的，现在肾功能稳定，在肾活检明确是PLA2R相关膜性肾病的情况下，抽血查抗PLA2R抗体阴性，这样的一种情况不需要单抗，建议先观察，根据后续病情发展再决定下一步治疗。

  如果尿蛋白不再继续上升，提示已经到达平台期，平台期时尿蛋白4g/天，这种程度的膜性肾病是很轻的，正常情况下不会发生肾功能下降，故不推荐免疫抑制治疗，且有80%的可能在未来的2年内就自发缓解（指不用免疫抑制治疗而发生的缓解）了。

  如果尿蛋白继续上升，也要先观察病情发展到什么程度，看那时的尿蛋白、抗体、肾功能是啥状况，再决定用不用免疫抑制治疗。

  ②打4次，每次375mg/体表面积㎡（按照中国人体重多数是600-700mg/次），中间间隔1周。

  ③先打一次，每次375mg/体表面积㎡，后续根据B细胞是否清零及治疗效果做综合评价决定是不是再用。

  有的膜性肾病没那么重，打一次就缓解了，可能不需要打第二次；有的膜性肾病比较难治，可能要打几轮才有效。

  我个人的建议是，首次治疗用方案1，因为该方案获得最高质量研究证据的支持。

  对于感染高风险的患者，或者经济实在有限，依照方案3先使用1剂，如果病情持续好转，就不再打了，后续复发了，再用也不迟。

  （我个人的经验：如果肾病综合征比较重，单抗剂量较小的方案效果都比较差，如果肾病综合征不重，打一针可能就够了，但是这种不重的患者非免疫治疗后续自发缓解的概率也是很大的。）

  谢琼虹医生：从已发表的文献看，利妥昔单抗不引起恶性肿瘤，也不引起恶性肿瘤复发。

  但如果已经患有恶性肿瘤，再使用利妥昔单抗是否不利于免疫系统对肿瘤的监视和清除，这个不太清楚，从理论上推测或许有影响。

  目前利妥昔单抗没有累积剂量的限制，对于膜性肾病的患者，比较大型的临床试验一般观察期是2年，这样即使反复使用，一般也就用4个疗程（每个疗程可能是2个1g或者4个375mg/m2）。

  但在实际临床实践中也观察到，有的病人对利妥昔单抗依赖，药效过了就复发，因此反复使用10多次的情况也是有的。

  比如，Mentor研究使用2个疗程，1年后62%缓解，到第2年一个都没有复发，这个是很高质量的研究，是可信的。

  但5年后会是啥状况，现在还不是太清楚，或许有点质量相对低点的研究我没看到。因为复发率也和使用的剂量以及疗程有关，剂量越高，疗程越长，复发的概率可能会越低。想要得到长期随访的数据不是一件容易的事，而且大家使用方案的长短，剂量的高低各不相同，或许得出的数据也不一致。

  如果患者免疫力还可以，不容易反复感染，但他属于是容易复发的那种，复发一次很可能就会有第二次，这样的一种情况我建议直接用足量打两次，这样能更彻底的清除体内的B细胞，或许未来能更不容易复发一些。

  问题5：尿蛋白2g，肾功能正常且稳定，抗体60，医生建议打单抗，可是我岁数大了，还打算生孩子，这样的一种情况是先怀孕，如果后面需要再用激素、他克莫司？还是直接上单抗？

  谢琼虹医生：你的情况两种选择都可以，不过我个人更倾向于先怀孕，走一步看一步。

  尿蛋白2g左右膜性肾病并不重，如果白蛋白也有30甚至35以上，我觉得可以怀孕，当然风险比完全健康的人是要大一些。

  如果在怀孕的过程中病情加重，能够使用激素或者激素联合他克莫司治疗；也有一定的可能不需要用药，维持现状直到分娩。

  如果不着急怀孕，毕竟抗体是阳性，可以用下单抗，而且现在病情比较轻，相信打一轮单抗后膜性肾病好转的概率还是很大的。一年后怀孕，那安全性就会高很多。

  权衡上述两种选择，我更倾向于第一种，因为这么轻的膜性肾病采用免疫抑制治疗本身违背原则，再者如果要怀孕一般等用单抗后12月，也不能够确保单抗药效过后膜性肾病不复发，万一复发得更严重呢。

  未来都是未知数，或许我们大家可以走一步看一步，而且即使碰到问题了，还是有处理方法的，更何况还不一定有问题。

  怀孕结束后，很可能你的膜性肾病就好了，怀孕过程实际上也是对免疫系统一个重新塑造的过程，如果这样的一个过程是往好的地方重塑，疾病可能也就缓解了，如果不缓解那再用单抗也不迟。

  最后，如果是使用激素、他克莫司的过程中，发现怀孕，然后停药的，这种情况复发的概率就很大。你之前一直都没有用免疫抑制剂，我觉得风险没有很高，但可能因为怀孕负担大了后尿蛋白会多一些，白蛋白会降一些，不严重的话也可以接受。

  谢琼虹医生：在我们医院奥妥珠单抗是有的，直接开医嘱就能用上，但目前膜性肾病医保不能报销，奥妥珠单抗1g大概9400元。

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